Przemoc domowa jest ciągłym doświadczaniem fizycznego, psychicznego lub/i seksualnego wykorzystywania w domu. Jest to działanie wykorzystywane do ustanowienia władzy i kontroli nad inną osobą. Chociaż rośnie świadomość na temat przemocy domowej w naszym społeczeństwie, konsekwencje dla zdrowia psychicznego dopiero niedawno zyskały w końcu uznanie w środowisku medycznym.
Większość dotychczasowej literatury medycznej skupiała się na wpływie przemocy domowej na główną ofiarę. Jaki wpływ ma bycie świadkiem przemocy na jej ofiarach wtórnych, takich jak dzieci mieszkające w domach, w których dochodzi do przemocy wobec jednego z opiekunów czy rodziców? Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych rocznie aż 3,2 miliona dzieci jest świadkami przemocy domowej.
Bycie świadkiem przemocy domowej może wywołać u dzieci szereg negatywnych skutków zależnych od wieku. Badania w tej dziedzinie koncentrowały się na poznawczych, behawioralnych i emocjonalnych skutkach przemocy domowej. Dzieci będące świadkami przemocy w domu i dzieci krzywdzone bezpośrednio mogą wykazywać wiele podobnych skutków psychologicznych. Te dzieci są bardziej narażone na zinternalizowane zachowania takie jak lęki czy depresja, a także zachowania skierowane na zewnątrz, takie jak wdawanie się w bójki, zastraszanie, notoryczne kłamstwa czy oszukiwanie. Są również bardziej nieposłuszni w domach oraz szkole, a także mają problemy z kompetencjami społecznymi. Efektem tego są słabe wyniki w nauce i trudności w relacjach z rówieśnikami. Wykazują też często większą gotowość do stosowania przemocy.
Chociaż istnieje ogólna zgoda co do tego, że dzieci z domów, w których panuje przemoc, mają więcej problemów emocjonalnych i behawioralnych niż dzieci z domów bez przemocy, to badania w tej dziedzinie mają szereg ograniczeń. Wielkość próby jest na ogół niewielka – zwykle składa się z uczestników różnego rodzaju schronisk dla dzieci, wychowanków domów dziecka, a badania mają na ogół charakter retrospektywny. Szereg zmiennych nie może być dobrze kontrolowanych, takich jak płeć, status społeczno-ekonomiczny, inteligencja emocjonalna, pochodzenie kulturowe czy ogólne wsparcie społeczne. Wiele z tych dzieci doświadcza również nagłych zmian w szkole i w domu (lub innych miejscach zamieszkania), a także separacji od rodziców, co może mieć znaczący wpływ na ich rozwój.
Inną potencjalną zmienną zakłócającą jest fakt, że wiele z tych dzieci jest również bezpośrednio wykorzystywanych. Jak można zatem odróżnić skutki bycia świadkiem przemocy od skutków bezpośredniego znęcania się? Badanie w tej dziedzinie koncentrowały się zatem na poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych skutkach bycia świadkiem przemocy domowej. Jednakże potrzebne są dalsze badania, aby opracować odpowiednie narzędzia przesiewowe i strategie interwencji dla zagrożonych dzieci.
Różnice w zakresie wieku
Potencjalne negatywne skutki są różne w różnych przedziałach wiekowych (patrz Tabela nr 1). U niemowląt z domów, w których jeden z partnerów maltretuje drugiego, może być zaburzona potrzeba emocjonalnego przywiązywania się dziecka. Ponad 50 procent tych niemowląt nadmiernie płacze i ma problemy z jedzeniem oraz snem. Niemowlęta są również bardziej narażone na obrażenia fizyczne.
Dzieci w wieku przedszkolnym, które są świadkami przemocy w zakresie intymności, mogą mieć szereg problemów, w tym dolegliwości psychosomatyczne, takie jak bóle głowy czy brzucha. Mogą również wykazywać zachowania regresywne, takie jak moczenie nocne, ssanie kciuka oraz zaburzenia snu. W wieku przedszkolnym dzieci zwracają się do rodziców o ochronę i potrzebują stabilizacji. Potrzeby te są często zaniedbywane w rodzinach, w których jeden z opiekunów stosuje przemoc. Może to powodować zwiększony niepokój wobec nieznajomych oraz zachowania takie jak skomlenie, płacz i lgnięcie. W tej grupie wiekowej częste są problemy nocne, takie jak bezsenność i parasomnie. Dzieci w tej grupie wiekowej, które były świadkami przemocy domowej, mogą również wykazywać oznaki przerażenia objawiające się krzykami, drażliwością, potrzebą ukrywania się i jąkaniem.
TABELA 1: Potencjalne skutki u dzieci będących świadkami przemocy
WIEK |
POTENCJALNE EFEKTY |
| Niemowlęta | Zakłócona potrzeba przywiązania |
| Złe nawyki związane ze snem | |
| Problemy z jedzeniem | |
| Wyższe ryzyko doznania obrazeń cielesnych | |
| Dzieci w wieku przedszkolnym | Brak poczucia bezpieczeństwa |
| Separowanie się / lęk przed nieznajomymi | |
| Zachowania regresywne | |
| Bezsenność / parasomnie | |
| Dzieci w wieku szkolnym | Obwinianie siebie |
| Problemy somatyczne | |
| Agresywne zachowania | |
| Zachowania regresywne | |
| Młodzież | Wagarowanie |
| Zaległości w nauce i innych obowiązkach | |
| Nadużywanie substancji odurzających | |
| Wczesna aktywność seksualna |
Dzieci w wieku szkolnym mogą również mieć szereg problemów, w tym dolegliwości psychosomatyczne, takie jak bóle głowy lub brzucha, a także słabe wyniki w nauce. Rzadziej mają wielu przyjaciół i dobrych znajomych lub wykazują chęci na zajęcia dodatkowe. Bycie świadkiem znęcania się nad jednym z opiekunów, może podważyć również ich poczucie własnej wartości (zwłaszcza jeśli ofiarą przemocy jest osoba tej samej płci co dziecko), a także wiarę we własną przyszłość. Dzieci w wieku szkolnym również częściej doświadczają poczucia winy i wstydu z powodu molestowania i zwykle obwiniają siebie.
Dorastający świadkowie przemocy mają wyższy wskaźnik problemów interpersonalnych z innymi członkami rodziny – zwłaszcza powstaje więcej konfliktów na linii rodzic-dziecko. Jest bardziej prawdopodobne, że mają fatalistyczny pogląd na życie, co skutkuje zwiększonym wskaźnikiem podejmowania ryzyka i zachowań aspołecznych, takich jak wagarowanie i opuszczanie edukacji, wczesna aktywność seksualna, nadużywanie alkoholu oraz narkotyków czy przestępczość.
Odporność
Należy zauważyć, że wiele dzieci będących świadkami przemocy domowej nie wykazuje negatywnych skutków poznawczych, behawioralnych czy emocjonalnych. Dzieje się tak, że kilka zmiennych może osłabić skutki bycia świadkiem przemocy. Zmienne te obejmują płeć żeńską, zdolności intelektualne, wyższy status społeczno-ekonomiczny oraz możliwość korzystania ze wsparcia społecznego. Badania nad odpornością były również ograniczone przez małą próbę (liczbę dzieci przebadanych), ale dają nadzieję na identyfikację potencjalnych czynników ochronnych, które pośredniczą w negatywnych skutkach bycia świadkami przemocy domowej.
Prewencja
Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą się zająć problemem przemocy na wielu płaszczyznach. Szkoły medyczne powinny edukować lekarzy na temat potencjalnych negatywnych skutków u dzieci będących świadkami przemocy domowej. Chociaż w obecnych czasach podejmowane są działania mające na celu edukację lekarzy na temat przemocy domowej, to skupia się w nich głównie na samej ofierze.
Edukacja medyczna powinna poszerzyć spojrzenie na przemoc w rodzinie tak, aby obejmowała wpływ na milczących świadków przemocy i zachęcała lekarzy do sprawdzania i pomagania w zapobieganiu przemocy
Prewencja wobec przemocy może zostać zapoczątkowana już właśnie w klinikach i przychodniach pediatrycznych. Przemoc jest wyuczonym i powtarzalnym zachowaniem, a więc lekarze powinni posiadać umiejętności oceny sytuacji, nie tylko poprzez kontakt z dzieckiem, które może być świadkiem przemocy domowej, ale również z samymi rodzicami (również przyszłymi rodzicami). Idealnym rozwiązaniem byłoby, aby prowadzić odpowiednie rozmowy z osobami, które rozważają posiadanie dziecka lub w okresie prenatalnym. Należy uświadamiać obecnym i przyszłym rodzicom negatywny wpływ kłótni i przemocy fizycznej pomiędzy nimi na ich dzieci. Rodzice powinni być zachęcani i edukowani w zakresie przestrzegania samemu dyscypliny i trzymania dzieci z dala od ich nieporozumień (nie mówiąc już o “cięższym” kalibrze zachowań).
Rodzice powinni być edukowani o negatywnych konsekwencjach oglądania przemocy w telewizji/Internecie, będąc jednocześnie zachęcani do ograniczania ilości czasu z telewizorem/Internetem dla dzieci nie więcej niż do 2-3 godzin czasu dziennie.
Wobec tego wydaje się istotne, aby w przychodniach i klinikach prezentować więcej informacji na tematy związane z przemocą. Jest to miejsce na bardzo ważna i ogólnokrajową kampanię informacyjną.
TABELA 2: Działania zniechęcające do przemocy domowej, które mogą być stosowane przez lekarzy
| Doradzanie rodzicom w zakresie odpowiednich dla rozwoju dziecka środów nagradzania i karania |
| Informowanie rodziców o pokojowych sposobach rozwiązywania konfliktów |
| Edukowanie rodziców o negatywnych konsekwencjach kłótni, których dzieci są świadkami |
| Przypominaj rodzicom o ograniczeniu czasu spędzonego przez dzieci przed telewizorem/w Internecie |
| Informowanie o obowiązkach wiążących się z posiadaniem broni w domu |
| Prezentowanie materiałów edukacyjnych, dostępnych w gabinetach, poczekalniach, toaletach, itp. |
| Współpracowanie z organizacjami pozarządowymi, związanymi z walką z przemocą |
Podczas badań zdrowotnych, lekarze powinni rutynowo zadawać otwarte i nieoceniające pytania, czy nie występuje przemoc w rodzinie. Dyskusję można zacząć od stwierdzenia dotyczącego wagi tematu, na przykład: “Ponieważ niepokoją mnie skutki zdrowotne przemocy domowej, pytam wszystkich pacjentów o występowanie przemoc w domu”. Eksperci zalecają, aby takie pytania przesiewowe były zadawane indywidualnie matce – bez obecności dziecka.
TABELA 3: Przykładowe pytania jakie może zadać lekarz w kontekście doświadczania przemocy
| Czy jesteś w związku, z którym zostałaś fizycznie zraniona lub zastraszona przez partnera? Czy kiedyś byłaś w takim związku? |
| Czy kiedykolwiek byłaś w związku, w którym byłaś źle traktowana? W jaki sposób? |
| Czy twój partner kiedykolwiek niszczył rzeczy na których ci zależało? |
| Czy twój partner kiedykolwiek groził lub maltretował twoje dzieci? |
| Czy twór partner kiedykolwiek zmusił cię do seksu, kiedy tego nie chciałaś? Czy zmusza cię do uprawiania seksu, który nie sprawia ci przyjemności? |
TABELA 4: Pomaganie pacjentom w planowaniu bezpieczeństwa
| Czy czujesz się bezpiecznie wracając do domu? Jeśli nie, to gdzie możesz się udać? |
| Czy znasz lokalne zasoby wspierające osoby doświadczające przemocy? |
| Czy masz możliwość przechowywania pieniędzy, dokumentów i numerów telefonów w bezpiecznym miejscu? |
| Czy masz przyjaciela, przyjaciółkę lub członka rodziny, z którym możesz zamieszkać w razie potrzeby? |
| Gdzie byś się udała w nagłym wypadku? W jaki sposób masz możliwość się tam dostać? |
Jeśli dziecko ma problemy emocjonalne lub behawioralne, należy pytać o przemoc w rodzinie. Ponieważ takie objawy nie są wyłącznie przypisane świadkom przemocy domowej, lekarz powinien również zapytać o inne etiologie, takie jak znęcanie się nad dzieckiem, przemoc seksualna wobec dziecka, relacje rówieśnikami czy ogólna przemoc społeczna. Należy również wziąć pod uwagę depresje oraz nadużywanie alkoholu i narkotyków.
Odpowiedzialność społeczna
Ustawa z lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie definiuje przemoc w rodzinie jako jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste osób najbliższych w rozumieniu Kodeksu karnego. W świetle przepisów nie budzi wątpliwości, że pracownicy czy współpracownicy jednostek ochrony zdrowia powinni działać w razie zaobserwowania wśród swoich pacjentów zjawisk przemocy w rodzinie.
Obowiązkiem placówek medycznych jest przede wszystkim wszczęcie procedury „Niebieskiej Karty” i współdziałanie z przedstawicielami jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji, oświaty oraz tzw. zespołem interdyscyplinarnym.
Reagujmy na niesprawiedliwości społeczne – w tym przemoc stosowaną w domach, w szkołach, miejscach pracy czy na ulicach. Bycie świadkiem przemocy domowej może mieć znaczące krótko- i długoterminowe skutki dla dziecka. Powinniśmy być wszyscy świadomi negatywnych efektów w zakresie poznawczym, behawioralnym i emocjonalnym, jakie czekają nie tylko na ofiary przemocy, ale milczących (i często bezsilnych) świadków.
Jest to dodatkowy istotny aspekt, aby możliwie najszybciej pozwolić pacjentom na normalny kontakt z lekarzem zamiast teleporad.
- Przeczytaj: Przemoc w dzieciństwie a skutki dla zdrowia psychicznego
- Przeczytaj: Przemoc w dzieciństwie, a zmiany epigenetyczne
- Przeczytaj: Przemoc w dzieciństwie a stany zapalne w organizmie
Źródła:
- American Family Psysician (aafp.org)
- Children’s witnessing of adult domestic violence (J Interpers Violence)
- Family violence: impact on children (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry)
- The role of the pediatrician in recognizing and intervening on behalf of abused women (Pediatrics)